肝移植何时需要两个供者

　　日前，医院肝脏移植中心完成了一例右后叶肝脏+左肝的双供者活体肝移植手术。受者是一名Wilson病（威尔逊病）肝硬化终末期患者，供者却有两个，分别是患者的父亲和姐姐。目前，这一家三口恢复顺利。

　　随着医学技术的进步，肝脏移植越来越多地应用于临床，已经成为治疗终末期肝病的标准外科手段。我国的肝脏移植大部分为全肝移植，来源于公民逝世后捐献的肝脏，但来自亲人捐献的活体部分肝移植也占到了相当的比例。与全肝移植相比，活体肝移植手术过程更复杂、技术难度更高，其中的双供者捐肝活体肝移植的复杂程度与难度更是成倍增加。

　　未来，双供者捐肝能给肝移植领域带来更多福音吗？

　　病例

　　Wilson病又称威尔逊病、肝豆状核变性，是一种遗传代谢性疾病，因基因突变导致铜离子代谢紊乱。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现，伴有血浆铜蓝蛋白缺少和氨基酸尿症。患者体内的铜在胆汁中缺失，反而沉积在肝脏、大脑和角膜中，导致患者动作障碍、肢体震颤、精神状态异常、乏力、食欲不振，甚至吞咽困难、癫痫、黄疸腹水等表现。

　　在上面这个病例的移植过程中，患者的姐姐捐出了右后叶肝脏，大约占其整体肝脏体积的30%；患者的父亲捐出了左半肝，大约占其全肝体积的25%。这两部分肝脏的体积之和，占到患者应有理想肝脏体积的52%。

　　人体并不需要100%的肝脏，一般有30%就可以满足生理代谢。肝移植患者由于本身病变问题，一般肝脏需要量更多，最好保证在40%至50%或以上。植入的新肝，此后还会再生。

　　右后叶+左肝双供者活体肝移植的手术方式，在双供者手术中极其罕见，难度和风险系数都很高。这种手术设计和精细化操作还要充分满足供受三者的安全性。根据目前的报道，暂时没有证据证明双供者会额外增加排斥的风险。

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　　肝脏移植体积怎样计算

　　所谓肝脏移植，顾名思义，是指患者自体肝脏发生病变损毁，无法承担正常生理功能，故而不得已需利用他人的肝脏进行补充代偿。这其中有一部分患者可以保留部分自己的肝脏，再配合植入的新肝脏共同满足生理需求。例如，暴发性肝衰竭患者、先天性代谢性疾病患者。而绝大部分患者由于肝硬化和肿瘤的原因，不能保留自己的肝脏，因此肝脏的所有功能都必须由新肝承担。

　　一般人体根据身高和体重测算，可以得到一个标准肝脏体积。健康情况下，成人保留30%的标准肝脏体积就可保障生理代谢，不会发生肝功能衰竭。所以，健康人可以捐出部分肝脏挽救亲人。

　　但活体移植必须保障供者的绝对安全，因此一般情况不会选择做极限性肝切除。而患者作为受者，同样需要体积充足、功能健康的肝脏实质。移植医生会对供者和受者的身体情况、实际肝脏体积和必须肝脏体积进行测算配比。同时，出入肝脏的大血管要保留给供者，不能损伤，所以切取肝脏的血管只能切到靠近主干的分支部位，所以管路口径都比较细小。

　　如果医生评估后认为，供者捐肝后无法满足自己的生理需求，或者所捐肝脏无法满足受者需求，就必须另寻他路。就像前面这个病例所采取的双供者肝移植，或者接受去世公民捐献的全肝移植。

　　当单个供者无法满足受者的生理需求时，可以选择两个供者分别提供一部分肝脏给受者。这样可以明显减少单个供者的肝切除量，最大限度地保障供者安全。但双供者肝移植相当于额外增加了一套肝移植过程，评估过程更加繁琐，手术难度更大，过程更复杂。

　　总体来看，双供者的手术方式占肝移植手术的比例很低，在2‰至5‰左右，国际上的相关报道也为数不多。

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　　“多人供肝”无必要

　　肝移植手术起源于上世纪60年代。1963年，美国Starzl教授成功实施世界第一例人体原位肝移植手术（原位肝移植指全肝移植）。

　　中国大陆自上世纪90年代开始推动肝移植技术，挽救了大批患者的生命。据统计，2016年中国大陆完成肝移植3675例，其中儿童肝移植501例（活体肝移植344例）。活体肝移植和全肝移植受者1年生存率分别为91%和84%。

　　有双供者手术，以后会有多供者手术吗？理论上，没有3个及以上供者的必要。一是手术难度更加复杂，二是根据人体解剖通常最多两个供者就够了，三是从费用上来说，3个及以上供者的价格并不比全肝移植具有优势。

　　肝移植的基础指标有几个。1、检查患者的各项指标，确认符合肝移植指征；2、有没有能接受移植的因素，如患者其他脏器情况较好可以耐受肝移植，没有无法根治的肿瘤，没有难以控制的全身感染等；3、配型一般满足血型相合即可，如B型受者可以接受B型或O型的肝脏。

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　　哪些患者需要肝移植

　　哪些患者的病情严重到必须肝移植呢？

　　需要肝移植的患者，通常患有终末期肝病、胆病。在我国，患者需要肝移植的原因比较集中，成人大多以包括乙型和丙型肝炎病毒感染、酒精等原因引发的终末期肝硬化、肝癌、肝胆管结石，以及各种原因引起的急性肝功能衰竭为主；小儿是以遗传性代谢性肝脏疾病和胆道闭锁为主。

　　需要肝移植的患者通常身体孱弱，可能有营养差、贫血、黄疸、大量腹水、消化道和腹腔内血管曲张、凝血功能不好、严重的腹腔粘连等各种问题。他们也容易发生出血、感染，以及其他器官功能受累。所以，肝移植手术必须进行充分的身体评估来保证手术安全。

　　肝移植手术类似于置换的过程，把原来各个出入肝脏的管道切断，再和新肝脏的各条管道连接。肝脏是血供丰富的器官，肝血流量约占心脏排出量的25%，因此必须有足够的肝脏实质体积。而且，这部分肝脏实质有通畅的流入、流出管道，正常的血液供应，才能真正发挥功能。

　　肝脏移植是非常复杂艰难的手术，需要精细地缝合各个血管和胆管。由于个体条件的差异，缝合后可能会出现渗漏出血或狭窄问题，移植医生在手术时会尽力避免这种情况的发生。患者的循环容量、血压可能产生波动，需要麻醉医生严密监测和及时调整。

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　　平衡免疫

　　是未来研究主方向

　　肝移植手术后，患者都会面临同一个问题——感染和排斥的风险。

　　由于使用异体器官，为了防止身体对新肝的排斥，必须适当压制自身的免疫能力，但同时，由于免疫力偏低，患者又容易发生感染。因此，术后会有常规预防感染和排斥的治疗，同时进行严格的密切观察。观察项目包括一般化验检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能和抗排斥药物浓度等，以及定期的肝脏血管超声、CT等检查，有些患者还会额外监测肿瘤标志物、肝炎指标等。

　　移植后的患者需要接受适当的康复锻炼和营养支持，避免发生呼吸道感染、下肢静脉血栓。肝移植的恢复期大约为2-4周，不过即使出院了，患者也要在平时的生活工作中多加注意，避免发生交叉感染。患者恢复顺利后，可以承担一般日常工作，自理能力不会受到影响。

　　对于医学领域而言，如何更好地平衡免疫机能，进一步降低并发症的风险是未来的主要研究方向。

　　总之，肝脏移植是一个成熟的治疗手段，我国每年有大批患者接受移植手术，但也有许多患者在病痛中等待器官分配。近些年，国家大力宣传，提倡逝世后捐献器官，帮助挣扎在生死线上的人们，以另一种形式延续生命。

　　随着乙肝疫苗的普遍应用和肝胆疾病的早诊早治，相信在未来，中国的肝胆病患人数会有明显下降。对每一位致力于探索肝胆疾病奥秘的医生和科学家而言，避免肝胆疾病发展至终末期而走到必须移植的境地，是最大的心愿。

　　活体器官捐献

　　有严格规定

　　活体肝移植的发展在很大程度上缓解了供肝匮乏的难题，国家卫健委对活体器官移植有着严格规定。

　　根据规定，活体器官捐献人与接受人仅限于以下关系：一是配偶，仅限于结婚3年以上或者婚后已育有子女的；二是直系血亲或者三代以内旁系血亲；三是因帮扶等形成亲情关系的；四是仅限于养父母和养子女之间的关系、继父母与继子女之间的关系。移植前的审批流程需严格按规定执行，且移植后需要完成上报工作。

　　（作者：清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心医师）