山东通报打击欺诈骗保战果 追回医保基金5421.49万元

　　山东通报打击欺诈骗保战果 追回医保基金5421.49万元

　　齐鲁网济南8月1日讯8月1日，记者从省医保局举行的打击欺诈骗保新闻通报会上了解到，今年以来，特别是5月23日《问政山东》节目播出以来(截至7月15日)，全省共检查定点医药机构51889家、占定点医药机构总数的79.26%；其中，约谈整改5747家，通报批评829家，暂停医保服务协议1264家，解除医保服务协议855家，行政处罚123家，移交司法机关5家，追回医保基金5421.49万元。

　　2019年以来，省医保局部署开展了打击欺诈骗保专项治理，加大工作力度、健全工作机制、完善工作制度，推进医保基金监管工作常态化规范化制度化。3月29日，省、市、县三级同步举行集中宣传月启动仪式，开展了为期1个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动，推出并广泛宣传定点医疗机构“十不准”、零售药店“五不准”、参保人员“四不准”，部署定点医药机构进行自查自纠。各级医保部门按照定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控三个“全覆盖”的目标要求，全面排查辖区定点医药机构违法违规违约行为。

　　据介绍，虽然全省打击欺诈骗保虽然取得了一定成效、形成了一定震慑，但欺诈骗保行为是长期以来形成的医疗乱象，要彻底解决并非一日之功！5月23日《问政山东》曝光的菏泽两家民营医院虚假住院骗保的问题，7月26日《问政山东回头看》又曝光的威海两家公立三甲医院违规收费的问题，充分暴露出医疗机构欺诈骗保长期以来根深蒂固、带有一定的普遍性，制度不健全、管理不严格、监管不到位是根本原因。为彻底整治医疗乱象、维护医保基金安全，省医保局坚持举一反三，整点带面，点面结合，第一时间督导查办曝光问题，及时部署调整打击重点，持续维护医保基金安全。本次打击欺诈骗保新闻通报会具体内容如下：

　　《问政山东》曝光问题处置及“风暴行动”开展情况

　　连夜赶赴现场，查办曝光案件。5月23日《问政山东》播出当晚，省医保局成立督导组，连夜驱车赶赴菏泽“挂牌督办”，指导当地医保等部门突击检查涉事医院。菏泽万和医院采取拉人头虚假住院、财务及药品进销存数据造假等方式骗取医保基金。菏泽中大慈善医院套餐式检查和治疗、耗材超标准加成造成医保基金损失。目前，当地医保部门已经解除两家医院的定点服务协议，追回中大慈善医院骗取的医保基金18.8万元，并罚款94万元。当地公安机关已经对万和医院进行立案侦查，对13名犯罪嫌疑人采取了逮捕、监视居住、取保候审等刑事强制措施。卫生健康部门已经责令万和医院和在该医院注册的112名医护人员暂停执业。纪检监察部门对在医院准入审批、定点协议签订和医保基金监管等方面失职渎职的卫健、人社和医保等部门的17名公职人员进行了问责。

　　开展“风暴行动”，整治医疗乱象。针对《问政山东》曝光问题，6月6日省医保局印发《山东省打击欺诈骗保“风暴行动”工作方案》，决定自6月11日开始，省、市两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”。“风暴行动”期间，省医保局组成了6个检查组，各市、县(区)医保局克服机构改革还未完全到位、人员少、条件有限等困难，集中力量攻坚查办，对医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续和医保定点协议落实情况，以及是否诱导住院、介绍病人返现回扣，是否虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换药品、耗材和诊疗项目，是否挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指征住院、低标准入院，是否超标准收费、不合理收费等8个方面重点问题展开全面检查。针对《问政山东》节目曝光问题，菏泽市以市委、市政府名义印发了《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》，综合运用协议管理、智能监控、网格化监管、第三方评估等方式，将人防、物防、技防相结合，有序、有力、有效地把医保基金开支纳入监管范围。淄博市建立了市县垂直管理的医保监管执法体制、济宁市在全省率先成立了专职的基金监督检查队伍。全省各市县医保部门积极创新监管方式，采取集中稽查、突击暗访和区县之间交叉检查等方式，加大对定点医疗机构的检查频次和力度。

　　《问政山东回头看》曝光问题调查及新一轮专项行动部署情况

　　迅速调查、妥善处理反映问题。7月25日《问政山东回头看》播出后，省医保局成立了由分管负责同志为组长、基金监管处、医保中心和相关专家等7名同志组成的问题整改工作督导组，于7月26日上午赶赴威海对节目曝光问题进行督办，会同威海市有关方面和《问政山东》栏目记者，对节目曝光问题涉及的两家医院进行了深入细致地调查，查清事实真相，及时处理了投诉人反映的有关问题。

　　1.汪女士反映威海市立医院多收其家属杨某检查、治疗费问题。2019年1月28日起，杨某因病在威海市立医院住院111天。3月4日，医院为杨某卧位高压吸氧1次，但多记坐位高压吸氧1 次，多记费用80元；3月23日，为杨某卧位高压吸氧1次，但按160次记账，多记费用25440元；4月13日，为杨某颅脑和胸部两个部位CT平扫检查各1次，但均按2次计费，多记费用1000元。共多记费用26520元，需要医保基金支付部分，医院已经在6月4日患者家属反映问题时撤回了相关的费用上传记录，暂停了结算；患者个人自付部分，7月26日在《问政山东》节目记者、督导组和威海市有关部门工作人员见证下，经沟通协商，医院向患者退还多收取的费用并道歉。

　　2.张女士反映威海市中心医院多收其丈夫邹某一次性耗材费问题。邹某2015年在威海市中心医院住院期间发生CT检查、高压氧舱治疗等9项费用，2016年12月威海市文登区人力资源和社会保障局已经认定违规并作出相应处理。医院多收邹某高压氧舱治疗中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材费用77元，经查实为手术室上传费用，而不是高压氧舱科上传。按照威海市医疗服务价格政策，“呼吸回路”属于手术室可以单独收费的一次性耗材，“呼吸面罩”不属于可单独收费的一次性耗材，据此认定医院违规收取“呼吸面罩”费用33元。

　　3.延伸检查涉事两家医院。省医保局在妥善处理节目曝光问题基础上，抽调相关专家会同威海市医保局，自7月26日至29日对两家医院展开了4天的延伸调查，调取了两家医院近两年的HIS系统、进销存系统数据上亿条，重点检查高压氧舱治疗、CT检查、磁共振检查、手术室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情况，发现两家医院均不同程度地存在违规收费、多记费用、出院带治疗等问题。督导组已经责成威海市医保部门会同有关部门进一步深入调查、核实违规问题及涉及金额，确定违法违规性质，依法依规作出相应处理。目前，威海市检查组正在深入调查工作中。

　　启动新一轮打击欺诈骗保专项行动。《问政山东回头看》再次曝光了威海两家公立医疗机构涉嫌过度医疗、违规收费等问题，又一次警示我们，虽然我省开展了一系列打击欺诈骗保行动，但医疗乱象根深蒂固、欺诈骗保问题由来已久，多发易发势头仍未得到根本解决，维护医保基金安全的任务仍然十分艰巨。打击欺诈骗保既是一场遭遇战、阻击战，也是一场攻坚战、持久战，必须标本兼治、源头治理，持续发力、久久为功。根据《问政山东回头看》节目曝光问题，结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点，经省医保局研究，决定在前期“风暴行动”的基础上，全省开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动，重点突出“四个延伸”：在查处对象上，由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸；在查处内容上，由过去挂床住院、 虚假发票等易发现、易检查的骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目，以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的骗保行为延伸；在查处方式上，由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸；在查处手段上，由线下人工审核向线上智能监控延伸，促进医保基金监管工作向纵深发展，切实维护医保基金安全。

　　目前，全省16市相继出台了工作方案，组成了检查组，正按全省统一部署，开展新一轮专项行动。

　　典型案例及其反映的特点

　　为了展示打击欺诈骗保的成果，今天，我们从全省各地查办的案件中，每个市选择1起典型案例，共16起典型案例向社会公开曝光，同时从全省被解除定点协议的855家、被暂停定点协议的1264家医药机构中，选择了50家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构向社会进行公布。希望通过新闻媒体的宣传，对广大医疗机构起到强有力的警示和教育作用，督促其自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定，依法使用医保基金，用好老百姓的“治病钱”“救命钱”。从前段时间的检查和这次曝光案例可以看出，全省医保基金监管工作呈现出以下几个特点：

　　群众和舆论的监督作用进一步显现。今年3月底，我省出台了欺诈骗保违法行为举报奖励实施细则，4月份开展了为期1个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，人民群众对医保基金的使用政策以及欺诈骗保的社会危害性有了更加深刻的认识。特别是《问政山东》节目对菏泽两家医院的欺诈骗保案件的持续跟踪报道，引起社会强烈反响。人民群众参与打击欺诈骗保的积极性越来越高，患者及其家属、医药机构内部人员等纷纷通过电话、信件、邮件等形式提供线索、反映问题，今天曝光的16起典型案例有13起是由群众投诉举报而发现的。从某种程度上讲，当前在全省已经掀起了打击欺诈骗保的一场“人民战争”。

　　定点医疗机构违法违规金额占比较高。医保基金的使用主要是为参保人员购买定点医疗机构、定点零售药店的药品和医疗服务。今年上半年，全省共处理了定点医疗机构1644家、占处理医药机构总数的45.29%，追回医保基金本金3476.19万元、占追回基金总额的99%；处理定点零售药店1982家、占处理医药机构总数的54.71%，追回医保基金本金32.82万元、仅占追回基金总额的1%。虽然处理的医疗机构数量不如零售药店多，但绝大多数基金却是从医疗机构追回的。这说明，定点医疗机构已经成为医保基金流失的主要源头，需要严密关注、重点监管。从定点医疗机构追回的3476.19万元的基金本金，按医院性质分，公立医院2261.05万元、民营医院1215.14万元，占比分别为65.2%、34.8%；按医院等级分，三级医院634.56万元、二级医院1380.46万元、一级及以下医院1461.47万元，占比分别为18.25%、39.71%、42.04%。说明二级及以下的基层医院、民营医院骗套取医保基金的问题比较突出。

　　医疗乱象是医保基金损失的根源。我们曝光的16起典型案例中，15起是定点医疗机构违规行为；公布的50家定点医药机构中有15家医疗机构、35家零售药店。被曝光和公布的医疗机构中，既有省级大型公立医院，也有区县、乡镇基层医疗机构，还有社会资本举办的民营医疗机构。违法行为既有虚假住院、虚记医疗费用等明目张胆的骗取基金行为，也有套餐式检查、过度诊疗等医疗乱象套取基金行为。可以说，当前医疗服务领域的各种医疗乱象，是医保基金流失或者被骗取套取的根源，需要引起有关部门和整个社会的高度关注，需要下大力气整治医疗乱象、规范医疗服务市场秩序，促进医疗机构规范健康发展，为老百姓提供优质高效的就医环境。

　　闪电新闻记者 段嘉琪 济南报道